BCBSU - DJ Covid 19

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FORMULARIO POR CONSULTA COVID 19

Nombre completo

Edad (*)

Documento (*)

Domicilio permanente

Domicilio en este momento (*)

Teléfono fijo

Cel. (*)

Correo electrónico (*)

¿Trabaja en alguna de estas ocupaciones?

Departamento en donde de ser indicado prefiere realizar el estudio PCR

ANTECEDENTES PERSONALES

ASPECTOS PERSONALES

Factores de Riesgo: Patologías conocidas

Diabetes (*)

Respiratorias (Asma, EPOC, otras) (*)

Cardiovasculares HTA, problemas coronarios, otros (*)

Problemas oncológicos, cáncer (*)

Depresión inmunitaria (*)

Obesidad (*)

Cursando embarazo (*)

Puerperio (< 3 meses) (*)

¿Toma medicación? (*)

Insuficiencia renal (*)

Otros

En relación a probable situación COVID 19:

Estado vacunal (*)

Tiene síntomas (*)

Fiebre mayor o igual a 37,8 C° (*)

Malestar general (*)

Problemas respiratorios, dolor o irritación en garganta, tos, expectoración, resfrío aunque sea leve, dificultad para respirar (*)

Problemas en el tubo digestivo, diarrea, vómitos (*)

Pérdida de olfato (*)

Pérdida de gusto

Otros

En los 14 días previos al inicio de los síntomas, ¿estuvo en el extranjero? (*)

Fecha

Lugar

Regreso al pais

Ha tenido un contacto estrecho con un caso confirmado (*)

Último dia de contacto

Comparte tiempo prolongado con un caso confirmado (*)

¿Convive con el caso confirmado? (*)

¿Se realizó PCR? (*)

Fecha

¿Se realizó test de antígeno? (*)

Fecha

Ha sido diagnosticado con COVID anteriormente (*)

Fecha

Núcleo familiar en convivencia diaria en el lugar donde se encuentra hoy (*)

Una vez que usted nos envie esta información, un médico contestara vía mail o WhatsApp haciéndole llegar la indicación médica para el antígeno o bien descartándola al no existir elementos objetivos para la indicación.

A continuación se le adjunta orientación del Ministerio de Salud Pública sobre forma de actuación

* Lavado frecuente de manos con agua y jabón, especialmente después de toser, estornudar y tocar o manipular pañuelos.

* Uso de alcohol en gel para la higiene de manos, si no hay suciedad visible en las manos.

* Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.

* Cubrirse la nariz y la boca con el pliegue interno del codo o usar un pañuelo descartable al estornudar o toser.

* Evitar el contacto con personas enfermas.

Gracias por su colaboración